Когнитивно-поведенческая терапия

Как развивалась когнитивно-поведенческая терапия Бека?

В конце 1950-х — начале 1960-х годов Бек решил проверить психоаналитическую концепцию, согласно которой депрессия является результатом направленной на собственное «Я» враждебности. Бек изучал сны пациентов, страдающих депрессией, — предполагалось, что враждебность в этих снах должна была проявляться чаще и больше, чем в снах обычных людей из контрольной группы. Но, к своему удивлению, он обнаружил, что в снах пациентов с депрессией чаще появлялись сюжеты, связанные с дефектностью, лишениями и потерями, чем темы враждебности. Он установил, что его пациенты продолжали думать об этом и во время бодрствования. Проведя еще одно исследование, Бек понял: под сомнением оказывалась и другая психоаналитическая концепция, согласно которой пациенты с депрессией испытывают потребность страдать (Beck, 1967). Уже тогда стало казаться, что возник эффект домино. Если эти психоаналитические концепции не подтверждаются, как же тогда понимать депрессию?

Количество пациентов, с которыми довелось работать доктору Беку, постепенно росло, и становилось все понятнее, что у каждого из них так или иначе присутствовали два потока мышления: поток свободных ассоциаций и поток быстрых оценочных суждений о самих себе. Так, одна женщина описывала свои сексуальные связи, а затем сообщила, что почувствовала тревогу. Бек интерпретировал произошедшее так: «Вы подумали, что я мысленно вас осуждаю». Но пациентка не согласилась: «Нет, я подумала, что вам скучно меня слушать». В ходе подобных бесед с другими пациентами с депрессией доктор Бек понял, что всем им были свойственны «автоматические» негативные мысли вроде описанной выше, — они и составляли второй поток мыслей, который был тесно связан с переживаемыми эмоциями. Бек начал помогать своим пациентам выявлять, оценивать такие нереалистичные и дезадаптивные мысли и реагировать на них. В результате состояние пациентов стало быстро улучшаться.

Тогда доктор Бек предложил своим коллегам-психиатрам из Пенсильванского университета опробовать новую форму лечения. Они подтвердили: пациенты действительно хорошо на нее реагируют. Джон Раш, доктор медицины (MD), который сегодня считается ведущим специалистом в лечении депрессии, и доктор Бек начали обсуждать перспективы проведения исследования исходов лечения. Они пришли к заключению: подобное исследование необходимо провести, чтобы продемонстрировать другим специалистам эффективность когнитивной терапии. Их рандомизированное контролируемое исследование пациентов с депрессией, опубликованное в 1977 году, доказало, что эффективность когнитивной терапии примерно равна эффективности имипрамина — распространенного антидепрессанта. Это исследование произвело фурор, так как практически впервые эффективность терапии словом сравнивалась с медикаментозным лечением. Спустя два года Бек, Раш, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) опубликовали первое руководство по когнитивной терапии.

К важным составляющим когнитивно-поведенческой терапии при депрессии можно отнести акцент на помощи пациентам в решении проблем; поведенческую активацию; выявление, оценку депрессивного мышления и реагирование на него, особенно на негативные мысли о себе, своем мире и своем будущем. В конце 1970-х годов доктор Бек и его коллеги, получившие докторские степени в Пенсильванском университете, приступили к изучению тревоги и обнаружили, что при лечении этих расстройств акценты нужно было расставлять несколько иначе. Пациентам с тревогой нужно учиться правильнее оценивать опасность ситуаций, вызывающих у них страх, оценивать свои внутренние и внешние ресурсы и развиваться, опираясь на них. Им также нужно стараться не избегать пугающих ситуаций, а даже наоборот, чаще сталкиваться с ними, чтобы поведенчески проверять свои негативные предсказания. С того времени когнитивная модель тревоги была дополнена и доработана для каждого вида тревожных расстройств; эти модели были утверждены, а исследования исходов подтвердили эффективность когнитивно-поведенческого подхода при лечении тревожных расстройств (Clark & Beck, 2010).

Промотаем время на несколько десятилетий вперед. Доктор Бек и последователи, а также другие исследователи по всему миру продолжают изучать и дорабатывать теорию, адаптировать и тестировать схемы лечения для пациентов, страдающих от самых различных проблем. Теперь когнитивная терапия, или когнитивно-поведенческая терапия, преподается в большинстве университетов США и во многих других странах.

Когнитивная психотерапия Бека

Современная когнитивно-бихевиоральная психотерапия считается общим названием для психотерапий, базис которых заключается в утверждении, что фактором, провоцирующим все психологические отклонения, являются дисфункциональные воззрения и установки. Создателем направления когнитивной психотерапии считается Аарон Бек. Он дал старт развитию когнитивного направления в психиатрии и психологии. Суть ее лежит в том, что абсолютно все человеческие проблемы формируются негативным мышлением. Личность интерпретирует внешние события по следующей схеме: стимулы воздействуют на когнитивную систему, которая, в свой черед, интерпретирует посыл, то есть рождаются мысли, порождающие чувства или провоцирующие определенное поведение.

Аарон Бек полагал, что мысли людей обуславливают их эмоции, которые определяют соответствующие поведенческие реакции, а те, в свой черед, формируют их место в социуме. Он утверждал, что не мир изначально плохой, а люди видят его таким. Когда интерпретации индивида сильно расходятся с внешними событиями, появляется психическая патология.

Бек наблюдал пациентов, страдающих невротической депрессией. В ходе наблюдений он заметил, что в переживаниях больных постоянно раздавались темы пораженческого настроя, безысходности и неадекватности. Вследствие этого вывел следующий тезис, что депрессивное состояние развивается у субъектов, которые постигают мир через три негативные категории:

— отрицательный взор на настоящее, то есть в независимости от происходящего депрессивная личность концентрируется на негативных аспектах притом, что повседневная жизнь дает им определенный опыт, который большинству индивидуумов приносит удовольствие;

— безысходность, ощущаемая в отношении будущего, то есть депрессивный индивид, представляя будущее, находит в нем исключительно мрачные события;

— пониженное чувство собственного достоинства, то есть депрессивный субъект думает, что он несостоятельный, ничего нестоящая и беспомощная личность.

Аарон Бек в когнитивной психотерапии разработал терапевтическую программу поведенческой направленности, в которой используются такие механизмы, как самоконтроль, моделирование, домашние задания, ролевые игры и др. В основном он работал с пациентами, страдающими различными расстройствами личности.

Его концепция описана в труде под названием: «Бек, Фримен когнитивная психотерапия расстройств личности». Фримен и Бек были убеждены, что каждое расстройство личности характеризуется преобладанием определенных воззрений и стратегий, формирующих определенный профиль, свойственный конкретному расстройству. Бек выдвинул утверждение, что стратегии могут либо компенсировать определенный опыт, либо проистекать из него. Глубинные схемы коррекции личностных расстройств можно вывести в результате быстрого анализа машинальных мыслей индивида. Применение воображения и вторичного переживания травмирующего опыта может спровоцировать активизацию глубинных схем.

Также в труде Бек, Фримен «Когнитивная психотерапия расстройств личности» авторы акцентировали внимание на важности психотерапевтических отношений в работе с индивидами, мучающимися расстройствами личности. Поскольку довольно часто в практике встречается такой специфический аспект взаимоотношений, выстраивающихся между терапевтом и больным, известный как «сопротивление»

Когнитивная психотерапия расстройств личности является систематическим конструированным, разрешающим проблемные ситуации направлением современной психотерапевтической практики. Зачастую она ограничена временными рамками и практически никогда не превышает тридцати сеансов. Бек полагал, что психотерапевт должен быть благожелательным, сопереживающим и искренним. Сам терапевт должен являться эталоном того, чему он стремится научить.

Конечной целью когнитивной психотерапевтической помощи является обнаружение дисфункциональных суждений, которые провоцируют возникновение депрессивных настроев и поведения, а затем их трансформация. Следует отметить, что А. Бека интересовало не то, о чем пациент размышляет, а как он думает. Он считал, что проблема не заключается в том, любит ли себя данный пациент, а состоит в том, какими категориями он мыслит в зависимости от условий («Я хороший или плохой»).

С чем работает когнитивно-поведенческая терапия

Обращаться к психологу КПТ можно с разными проблемами. Но есть спектр запросов, с которыми этот метод терапии работает эффективнее всего.

Когнитивно-поведенческая терапия при депрессии

По статистике ВОЗ, депрессия диагностирована у 3-7% жителей планеты — а это более 300 млн человек. Основные симптомы расстройства:

• подавленность и апатия большую часть дня;
• чувство вины без причин;
• потеря интереса к вещам, которые раньше нравились;
• снижение либидо;
• нарушение сна: бессонница, ранние пробуждения, прерывистый сон;
• переедание или отсутствие аппетита;
• суицидальные мысли.

Если эти симптомы держатся дольше нескольких недель — обязательно обратитесь к психологу.

КПТ до сих пор считается самым эффективным направлением для лечения депрессии.

Когнитивно-поведенческая терапия при ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — заболевание, при котором у человека появляются неконтролируемые навязчивые мысли и повторяющиеся действия. ОКР всегда сопровождается невыносимой тревогой. Типичные формы проявления расстройства:

• страх загрязнения и заражения;
• страх причинить вред себе и окружающим;
• уверенность, что собственные «плохие» мысли могут материализоваться;
• накопление вещей.

В основе ОКР — желание все контролировать и тревога, вызванная невозможностью тотального контроля. На КПТ клиенты с ОКР учатся обнаруживать тревожные мысли и менять реакцию на них. Кроме того, она дает техники релаксации, которые помогают справиться с тревогой без компульсий. 

Когнитивно-поведенческая терапия при ПТСР

Психологическая травма может «застрять» в воспоминаниях. Человек ощущает постоянную тревогу, видит кошмары, мучается от навязчивых мыслей, а встретив «триггер» (объект, который напоминает о травмирующей ситуации) — реагирует так, будто снова переживает ее.

КПТ помогает снизить страх и тревогу, связанную с травмой. Часто из-за травмы человек развивает избегающее поведение: боится ходить в определенные места и общаться с определенными людьми. На сеансах КПТ клиент разучивает новые способы совладать со стрессом, не избегая его. 

Когнитивно-поведенческая терапия при панических атаках

Вспышка сильной тревоги, сердце колотится, нечем дышать — так чаще всего описывают паническую атаку. Часто ПА проходят без эмоциональных симптомов, и люди обращаются с ними к неврологам, эндокринологам и кардиологам. Не обнаружив патологии, врачи ставят диагноз «ВСД» или «НЦД» — диагнозы, которые отсутствуют в МКБ-10. 

Часто люди с ПА боятся, что приступ паники может привести к сумасшествию или смерти. На сеансах КПТ вы с психологом будете работать этими мыслями и опровергать их. Также вы разработаете новый план поведения в стрессовых ситуациях и овладеете техниками релаксации. 

Когнитивно-поведенческая терапия при тревоге, страхах и фобиях

Вы постоянно тревожитесь из-за настоящего и будущего, боитесь за свое здоровье, переживаете за близких? Тревога мешает нормально спать, есть, работать и наслаждаться жизнью? 

Как правило, тревога не имеет под собой рациональных объективных причин. На сеансах КПТ вы будете работать с тревожными мыслями — выявлять их, опровергать и заменять на более рациональные. 

Базовые принципы КПТ

Разработаны 10 основополагающих принципов, на которых строится работа терапевта:

1. Постоянная актуализация проблемы исследуемого в рамках КПТ. Пациент в ходе сеансов меняется, развивается. Его ситуация – показатель динамический, а не статический. С каждой новой ступенькой осознания самого себя его ситуация изменяется и требует фиксации специалистом, ведущим процесс. Терапевт в ходе сеансов должен постоянно актуализировать свое представление о пациенте.
2. Связка «исследуемый – терапевт» должна быть крепкой и прочной, ничто не должно препятствовать терапевтической связи. Только в условиях полного доверия и эмоционального принятия противной стороны человек сможет не просто открыться, но погрузиться в себя, понять глубинные мысли и чувства, поделиться ими с другим человеком.
3. Взаимосвязанная активная работа двоих. Процесс лечения в данном случае – это исключительно командная работа. Акцент в ходе сеансов может немного смещаться с одной стороны в другую, но в любом случае это должно быть равное партнерство, сотрудничество.
4. Цель никогда не должна пропадать из вида. Формулирование, оценка и постепенное решение основной проблемы – это дорога к достижению поставленной изначально цели. Каждый шаг, сделанный совместно пациентом и терапевтом в ходе когнитивно-поведенческой психотерапии, должен непременно вести к планируемому результату.
5. Проблема существует здесь и сейчас, и только в настоящем она должна быть устранена. Прошлое и будущее рассматриваются только через призму настоящего времени. Любое обращение к чему-то, отличному от настоящего состояния, должно быть оправдано целью и необходимостью отклонения от курса.
6. Главная задача врача – не только раскрыть суть проблемы и проработать ее с пациентом, но и обучить этому процессу. Субъект должен стать своим собственным объектом исследования, научиться видеть в себе негативные моменты, фиксировать и предугадывать или устранять их.
7. Процесс терапии не бесконечен. Он должен укладываться в определенное число сеансов, максимальное количество обычно не превышает 14. Периодичность может быть различной, она определяется терапевтом и зависит от сложившейся ситуации.
8. Терапевт в ходе каждой отдельной встречи действует строго по плану, создавая четкую структуру сеанса. Это позволяет максимально эффективно расходовать время и усилия, быстрее достигать поставленной цели. Также сеансы быстрее становятся понятными и привычными для пациента. Впоследствии он сможет в самостоятельной работе над собой использовать уже привычный ритм и последовательность этапов.
9. КПТ с помощью различных методик обучает человека находить в своем потоке мышления дисфункциональные мысли, решения, выводы, установки и иначе реагировать на них.
10. Методы применяются с целью поменять привычные (разрушающие) установки, поведение и настроение человека, мешающие ему качественно функционировать, на продуктивные.

Что такое когнитивная психотерапия?

В психологии используется множество методик по тому, как помочь клиенту. Одним из таких направлений является когнитивная психотерапия. Что это такое? Это целенаправленная, структурированная, директивная, кратковременная беседа, направленная на трансформацию внутреннего «Я» человека, что проявляется в ощущении данных трансформаций и новых моделях поведения.

Вот почему нередко можно встретить такое название, как когнитивно-поведенческая терапия, где человек не только рассматривает свою ситуацию, изучает ее составляющие, выдвигает новые идеи по изменению себя, но и практикуется в совершении новых действий, которые будут поддерживать новые качества и характеристики, которые он в себе развивает.

Когнитивно-поведенческая психотерапия выполняет множество полезных функций, которые помогают здоровым людям в преобразовании собственной жизни:

1. Во-первых, человека обучают реалистичному восприятию тех событий, которые с ним происходят. Многие проблемы берутся из того, что человек искаженно интерпретирует происходящие с ним события. Вместе с психотерапевтом человек заново интерпретирует произошедшее, теперь уже имея возможность увидеть, где происходит искажение. Вместе с выработкой адекватного поведения происходит преобразование поступков, которые становятся сообразными ситуациям.
2. Во-вторых, можно изменить свое будущее. Оно зависит исключительно от тех решений и поступков, которые человек совершает. При изменении поведения можно изменить все свое будущее.
3. В-третьих, выработка новых моделей поведения. Здесь психотерапевт не только трансформирует личность, но и поддерживает ее в этих преображениях.
4. В-четвертых, закрепление результата. Чтобы положительный итог существовал, нужно уметь его поддерживать и сохранять.

В когнитивной психотерапии используется множество методик, упражнений и техник, которые применяются на разных стадиях. Они идеально сочетаются с другими направлениями в психотерапии, дополняя или заменяя их. Таким образом, психотерапевт может использовать несколько направлений одновременно, если это поможет в достижении цели.

Терапевтический процесс[править]

Схема терапевтического процесса:

1. Анализ поведения, выявление неправильно сформированного способа деятельности.
2. Составление плана терапии.
3. Поэтапная коррекция посредством привития нового навыка. Отработка, тренировка.
4. Завершение терапии. Проверка, насколько успешно она может применяться в реальной жизни.

Методы поведенческой терапии:

1. Имитационное научение — при использовании этого метода клиенту предлагается наблюдать и имитировать желательные паттерны поведения.
2. Ролевой тренинг — методика, используемая для научения определённым типам поведения (например, тренинг навыков общения), является разновидностью ролевой игры. При применении этой техники пациент и терапевт разыгрывают проблемную ситуацию. Эта техника может быть также использована в групповой терапии. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда это делает терапевт или кто-то из членов группы, что позволяет пациенту увидеть свою проблему со стороны, а также понять, что в этой проблемной ситуации можно действовать по-другому.
3. Биологическая обратная связь — методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того как пациенту удаётся достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).
4. Методы отучивания (аверсивная терапия) — это терапия, направленная на то, чтобы вызывать у человека с пагубной зависимостью неприятные ощущения от вредной привычки.
5. Систематическая десенсибилизация. Основной принцип метода заключается в том, что антагонистическая по отношению к страху реакция, которая может быть сформирована во время действия стимулов, вызывающих страх, постепенно подавляет его реакции.
6. Имплозивная терапия. Сущность лечения состоит в намеренном погружении пациента в травмирующие воспоминания с целью реинтеграции (восстановления) подавленных эмоций.
7. Шейпинг — моделирование поведения.
8. Метод аутоинструкций — использование внутренней речи в регуляции поведенческих актов.
9. Стресс-прививочная терапия — обучение приёмам самоконтроля, помогающим справляться со стрессовыми ситуациями.
10. Метод «остановки мысли».

Проблемы, возникающие в ходе терапии:

1. Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом.
2. Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота».
3. Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений.
4. Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся: * Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии. * Убеждённость в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия. * Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». * Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.
5. Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искажённые когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе.

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии:

1. Психозы в стадии обострения.
2. Тяжёлые депрессивные состояния.
3. Глубокая умственная отсталость.

В этих случаях основной проблемой является то, что пациент не способен понять, для чего он должен выполнять упражнения, которые рекомендует психотерапевт.

Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

Основные принципы когнитивно-поведенческой терапии

В КПТ считается, что эмоции вызываются мыслями, а не наоборот. То, как мы мыслим, влияет на наши убеждения, чувства и поведение. Если изменить мышление — можно изменить жизнь. 

Автоматические мысли

Некоторые мысли возникают у нас в голове как бы «на автомате» — мы даже не успеваем их отследить и осознать. Тем не менее, они запускают эмоциональную реакцию. 

Например, вы уронили чашку и на автомате подумали «Вот я неуклюжая!». Вы могли даже не заметить эту мысль, но после нее будете ощущать чувство раздражения на себя. И это только одна мысль — а их у нас за день бывает порядка 20. Если каждая из них — негативная, настроение на весь день будет испорчено. А следом возникнет неуверенность в себе, хронический стресс и негативные представления о мире.

КПТ предлагает специальные техники для отслеживания таких мыслей и работы с ними. Суть этих техник в том, чтобы более рационально, со стороны взглянуть на собственные суждения.

Когнитивные искажения

Когнитивные искажения — это ошибочные, нерациональные идеи, которые приводят к психологическим проблемам. Яркий пример когнитивного искажения можно наблюдать, когда человек после пары неудачных отношений говорит «У меня никогда не будет нормальных отношений», «Я не создан для любви» или «Меня все отвергают». Он делает обобщающий вывод на основе недостаточных данных. Проблема в том, что этот вывод реально начинает влиять на его жизнь — ведь он живет, уверенный в своей правоте. 

Психотерапевт КПТ предложит клиенту опровергнуть его нерациональные убеждения и заменить их на более реалистичные.

Вебинары12

Медико-психологическая характеристика посттравматического стрессового расстройства